Formulaire de consentement éclairé — Avis cancérologique vétérinaire Onkolia
1. Identification
Propriétaire
Nom, prénom : ____________________
Adresse : ____________________
Email : ____________________
Téléphone : ____________________
Animal
Nom : ____________________
Espèce / race : ____________________
Date de naissance : ____________________
Numéro d'identification (puce/tatouage) : ____________________
Vétérinaire traitant
Nom, prénom du vétérinaire traitant : ____________________
Clinique / cabinet : ____________________
Adresse : ____________________
Email / téléphone : ____________________
2. Confirmation du suivi vétérinaire
L'avis cancérologique vétérinaire Onkolia intervient en appui du vétérinaire traitant. Il suppose qu'un vétérinaire ait procédé à un examen physique préalable de l'animal.
Je confirme (cocher l'option applicable) :
[ ] Mon animal a déjà été examiné physiquement par mon vétérinaire traitant identifié ci-dessus.
[ ] Mon animal a été examiné physiquement à la clinique du vétérinaire Onkolia.
[ ] Aucun de ces deux cas — je comprends que l'avis cancérologique vétérinaire ne peut pas être rendu en l'état et qu'une visite physique préalable est nécessaire.
Date de l'examen physique préalable : ____________________
3. Cadre et limites de l'avis
Je comprends que :
- Onkolia rend un avis cancérologique vétérinaire à distance en appui du vétérinaire traitant ;
- mon vétérinaire traitant reste mon référent médical ;
- un compte-rendu lui sera adressé ;
- en cas d'urgence vitale, je contacte immédiatement ma clinique habituelle ou un service d'urgence ;
- aucun avis vétérinaire individualisé n'est rendu par une intelligence artificielle.
4. Consentement RGPD
Je consens au traitement de mes données personnelles et de celles de mon animal aux fins décrites dans la Politique de confidentialité d'Onkolia (lien : onkolia.fr/politique-confidentialite). Base légale principale : exécution du contrat d'avis cancérologique vétérinaire. Durée de conservation du dossier médical : 10 ans. Droits d'accès, rectification, effacement, portabilité, opposition, limitation à contact@onkolia.fr.
5. Renonciation expresse au délai de rétractation (optionnel — Art. L.221-28 C. conso)
[ ] Je demande expressément que l'avis cancérologique vétérinaire soit exécuté avant la fin du délai de rétractation de 14 jours et je renonce expressément à ce droit, conformément à l'article L.221-28 du Code de la consommation.
6. Signature
Date : ____________________
Signature du propriétaire (nom + "lu et approuvé") : ____________________
⚠️ Sans cette confirmation d'examen physique préalable et l'identification du vétérinaire traitant, l'avis cancérologique vétérinaire ne pourra pas être réalisé.
