⚠️ Document préparé automatiquement à partir de la veille réglementaire Onkolia. À FAIRE VALIDER PAR UN AVOCAT avant mise en production. Onkolia Legal IA n'est pas un avocat et ne délivre pas de consultation juridique. Validation recommandée par un cabinet spécialisé en droit de la santé animale et droit du numérique.
Formulaire de consentement éclairé — Téléconsultation oncologique Onkolia
1. Identification
Propriétaire
Nom, prénom : ____________________
Adresse : ____________________
Email : ____________________
Téléphone : ____________________
Animal
Nom : ____________________
Espèce / race : ____________________
Date de naissance : ____________________
Numéro d'identification (puce/tatouage) : ____________________
Vétérinaire traitant
Nom, prénom du vétérinaire traitant : ____________________
Clinique / cabinet : ____________________
Adresse : ____________________
Email / téléphone : ____________________
2. Confirmation de l'examen physique préalable
Conformément au décret n° 2020-526 du 5 mai 2020 et à l'arrêté du 8 octobre 2020, la téléconsultation suppose qu'un vétérinaire ait procédé à un examen physique préalable de l'animal.
Je confirme (cocher l'option applicable) :
[ ] Mon animal a déjà été examiné physiquement par mon vétérinaire traitant identifié ci-dessus.
[ ] Mon animal a été examiné physiquement à la clinique du vétérinaire Onkolia.
[ ] Aucun de ces deux cas — JE COMPRENDS QUE LA TÉLÉCONSULTATION NE PEUT PAS AVOIR LIEU EN L'ÉTAT et qu'une visite physique préalable est nécessaire.
Date de l'examen physique préalable : ____________________
3. Cadre et limites de la téléconsultation
Je comprends que :
- la téléconsultation Onkolia est un avis vétérinaire à distance, dans le cadre légal du décret 2020-526 et de l'arrêté du 8 octobre 2020 ;
- mon vétérinaire traitant reste mon référent médical ;
- un compte-rendu lui sera adressé ;
- en cas d'urgence vitale, je contacte immédiatement ma clinique habituelle ou un service d'urgence ;
- aucun avis vétérinaire individualisé n'est rendu par une intelligence artificielle.
4. Consentement RGPD
Je consens au traitement de mes données personnelles et de celles de mon animal aux fins décrites dans la Politique de confidentialité d'Onkolia (lien : onkolia.fr/confidentialite). Base légale principale : exécution du contrat de téléconsultation. Durée de conservation du dossier médical : 10 ans. Droits d'accès, rectification, effacement, portabilité, opposition, limitation à contact@onkolia.fr.
5. Renonciation expresse au délai de rétractation (optionnel — Art. L.221-28 C. conso)
[ ] Je demande expressément que la téléconsultation soit exécutée avant la fin du délai de rétractation de 14 jours et je renonce expressément à ce droit, conformément à l'article L.221-28 du Code de la consommation.
6. Signature
Date : ____________________
Signature du propriétaire (nom + "lu et approuvé") : ____________________
⚠️ Sans cette confirmation d'examen physique préalable et l'identification du vétérinaire traitant, la téléconsultation ne pourra pas être réalisée.